Ghép Tế Bào Gốc Tự Thân Điều Trị Bệnh Máu

1. GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU LÀ GÌ?

Ghép tế bào gốc tạo máu là phương pháp điều trị cho nhiều bệnh lý huyết học lành tính và ác tính như ung thư máu hoặc suy tủy xương. Bên cạnh hiệu quả điều trị, phương pháp này vẫn còn nhiều biến chứng, và không phải bệnh nhân nào cũng phù hợp để được ghép tế bào gốc.

Có hai phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu:

Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân (tự ghép): là phương pháp lấy chính tế bào gốc của người bệnh ghép lại cho người bệnh

Ghép tế bào gốc đồng loại (dị ghép): tế bào gốc có thể được lấy từ người thân của bệnh nhân, từ một người không cùng huyết thống, hoặc từ máu cuống rốn được lưu trữ phù hợp kháng nguyên phù hợp mô (HLA) với người bệnh, sau khi đã điều kiện hóa người bệnh bằng phác đồ diệt tủy hoặc không diệt tủy.

2. NGUYÊN TẮC CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC

Sử dụng thuốc hóa trị liều cao tiêu diệt các tế bào tủy xương nhằm tạo môi trường cho tế bào gốc phát triển
Các thuốc hóa trị này còn có tác dụng tiêu diệt các tế bào ác tính còn sót lại trong tủy trong trường hợp các bệnh lý ung thư
Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để đảm bảo mọc mảnh ghép, phòng ngừa phản ứng mảnh ghép chống chủ và thải ghép

2.1 Chỉ định ghép tế bào gốc tự thân:

Các bệnh ác tính về máu: Đa u tủy xương, u lympho không Hodgkin, lơxêmi cấp
dòng tủy...
Các bệnh u bướu: Ung thư vú, buồng trứng, phổi, u tế bào mầm, …
Các bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ rải rác, xơ hóa hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch…

2.2 Chỉ định ghép tế bào gốc đồng loại

Các bệnh máu ác tính, chiếm chủ yếu (75%): lơ xê mi cấp dòng tủy, lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, lơ xê mi cấp dòng lympho, U lympho ác tính không Hodgkin, Hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chức thực bào máu, lơ xê mi kinh dòng lympho…
Một số bệnh máu khác: Suy tủy xương, hội chứng thiếu hụt miễn dịch, bệnh tự miễn Thalassemia, bệnh rối loạn chuyển hóa đường (mucopolysaccharide)…

3. CÁC BƯỚC TRONG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN

3.1 Lựa chọn nguồn tế bào gốc

Có thể lựa chọn từ tủy xương hay máu ngoại vi. Tuy nhiên, trong ghép tự thân chủ yếu sử dụng nguồn tế bào gốc từ máu ngoại vi.

3.2 Huy động, thu gom và lưu trữ bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi

a) Huy động tế bào gốc ở người bệnh: Có một số phương pháp sau:

Thuốc kích thích bạch cầu như:

+ G-CSF đơn thuần: liều 10 mg/kg/ngày chia 2 lần cách nhau mỗi 12 giờ. Đếm số lượng tế bào CD34+ từ ngày 4, khi số lượng tế bào CD34+ ở máu ngoại vi > 10 – 20 tế bào/ mL thì tiến hành gạn tế bào gốc máu ngoại vi.

+ G-CSF phối hợp plexiafor: tiêm G-CSF liều 5 mg/kg/ngày trong 4 ngày đàu. Tiếp sau đó, tiêm Plerixafor 0,24 mg/kg/ngày tiêm dưới da ngày 1 lần, sau 4 ngày kiểm tra CD34+ ở máu ngoại vi nếu > 10 – 20 tế bào/ mL thì tiến hành gạn tế bào gốc; lưu ý không được quá 40 mg/ngày.

Phối hợp hóa chất và G-CSF: chỉ định khi tiên lượng huy động tế bào gốc kém nếu chỉ sử dụng G-CSF đơn thuần.

b) Gạn tách và thu gom tế bào gốc máu ngoại vi

Tiến hành gạn tách bằng hệ thống máu tách tế bào và kết thúc gom khi số lượng tế bào CD34+ ≥ 2x106 /kg cân nặng người bệnh nếu kế hoạch ghép 1 lần; còn khi có kế hoạch ghép 2 lần thì liều thấp nhất cần thu gom là ≥ 4x106 /kg cân nặng người bệnh.

c) Lưu trữ và bảo quản tế bào gốc

Khối tế bào gốc được bảo quản và lưu trữ ở nhiệt độ 2oC đến 8oC (trong thời hạn 72 giờ) hoặc lưu trữ và bảo quản ở điều kiện âm sâu (-196oC).

3.3 Truyền tế bào gốc

Truyền sau khi kết thúc điều kiện hóa 24 giờ. Nếu truyền tươi tế bào gốc nguồn gốc từ tủy xương hoặc máu ngoại vi: tốc độ truyền 40 – 50 giọt/phút; nếu truyền tế bào gốc bảo quản âm sâu: truyền càng nhanh càng tốt sau khi rã đông.
Dự phòng biến chứng và các phản ứng bằng methypredinisolon và thuốc kháng histamin.

4. QUÁ TRÌNH GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOẠI

4.1 Điều kiện hóa trước ghép

Các xét nghiệm trước ghép:

Người bệnh sẽ được lấy máu xét nghiệm để đảm bảo đủ điều kiện để tiến hành ghép tế bào gốc, bao gồm:

Phân tích huyết học, nhóm máu, phết máu ngoại biên

Sinh hóa: AST, ALT, creatinin, glucose, ion đồ, bilirubin Tp/TT, LDH, acid uric, cholesterol, triglycerid, …
Đông máu: PT, APTT, Fibrinogen
Bilan siêu vi/ký sinh trùng: HBV, HCV, HIV, HTLV, CMV, EBV, giang mai, sốt rét, toxoplasma gondii
Chẩn đoán hình ảnh: X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim-bụng, ECG.
Tổng phân tích nước tiểu

Điều kiện hóa sẽ được thực hiện ngay trước ngày ghép và tùy theo phác đồ có thể kéo dài từ 5 – 7 ngày.

4.2 Ngày ghép

Sau khi hoàn tất phác đồ điều kiện hóa, bác sĩ sẽ tiến hành truyền tế bào gốc vào cơ thể bệnh nhân
Tế bào gốc đông lạnh để lưu trữ sẽ được rã đông trước khi truyền vào cơ thể bệnh nhân
Quá trình truyền có thể kéo dài từ 30 phút đền vài giờ đồng hồ, tùy vào thể tích đơn vị trế bào gốc

Phản ứng trong quá trình truyền tế bào gốc ít khi xảy ra, nếu có như đau bụng, rát họng là thường do độc tính của chất DMSO bảo quản tế bào gốc và được theo dõi sát bởi các bác sĩ và điều dưỡng.

4.3 Quá trình mọc mảnh ghép

Tế bào gốc di chuyển đến tủy xương, định cư và biệt hóa thành các tế bào máu. Quá trình này gọi là mọc mảnh ghép.
Sau ghép, bác sĩ sẽ theo dõi công thức máu của bệnh nhân thường xuyên để xác định thời điểm mọc mảnh ghép
Bệnh nhân được sử dụng thuốc kích thích tủy xương để thúc đẩy mọc mảnh ghép

Xét nghiệm Chimerism là tỷ lệ tế bào người cho trong cơ thể bệnh nhân thường được thực hiện khoảng 1 tháng sau ghép.

5. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP

5.1 Đối với ghép tự thân

Biến chứng chảy máu: những ngời bệnh có nguy cơ chảy máu như giảm giảm tiểu cầu nặng, tiền sử mới phẫu thuật, viêm bàng quang chảy máu
Sốt: do nhiễm trùng khối tế bào gốc; do các cytokin được tiết ra trong quá trình thu gom, xử lí và bảo quản.

Quá tải dịch: tránh biến chứng quá tải dịch bằng cách truyền châm và cho thêm lợi tiểu
Độc chất bảo quản tế bào gốc (DMSO): có các biểu hiện như nôn, buồn nôn, mẩn ngứa, đau đầu, thay đổi huyết áp và nhịp tim: xử lí bằng cách truyền chậm tế bào gốc. Nếu huyết áp tụt cần phải tăng truyền dịch muối với tốc độ nhanh, cân nhắc cho dopamine.
Các biến chứng sớm như: tác dụng phụ của G-CSF gây ra như đau cơ, đau xương và đau đầu; hóa chất của phác đồ điều kiện hóa có thể gây ra: chảy máu, viêm loét miệng, suy thận, suy tim, …
Biến chứng muộn: hiếm xảy ra bao gồm xơ phổi, suy tuyến sinh dục, có thể rối loạn sinh tủy thứ phát ở giai đoạn muộn sau ghép.

5.2 Đối với ghép đồng loại

Biến chứng nhiễm trùng: trong thời gian tế bào gốc của người cho chưa mọc, hệ miễn dịch của cơ thể người bệnh suy yếu, nguy cơ nhiễm trùng cao. Bác sĩ sẽ dùng kháng sinh phòng ngừa và điều trị khi có nhiễm trùng
Thiếu máu, xuất huyết: xảy ra khi mảnh ghép chưa mọc, cơ thể người bệnh không co sự tạo máu dẫn đến thiếu hồng cầu và tiểu cầu.
Bệnh mảnh ghép chống chủ: tế bào gốc của người cho xem cơ thể người bệnh không có sự là vật lạ và tấn công các mô lành của người bệnh. Bệnh có thể xảy ra cấp hoặc mạn và biểu hiện trên rất nhiều: da; hệ tiêu hóa; hệ gan mật; hệ tiết niều, … Người bệnh cần phải uống thuốc ức chế miễn dịch một thời gian dài sau ghép để ngừa biến chứng này.
Thải ghép: tế bào gốc của người cho không mọc được trong cơ thể người bệnh hoặc bị đào thải sau khi đã mọc mảnh ghép.

6. THEO DÕI SAU GHÉP

Hệ thống miễn dịch của bệnh nhân thường mất đến khoảng 6 tháng hoặc hơn để phục hồi, tùy vào nguồn tế bào gốc, phác đồ điều kiện hóa… Do đó, trong thời gian này, bệnh nhân cần tuân thủ một số việc sau đây để phòng tránh nhiễm trùng:
Rửa tay đều đặn, vệ sinh răng miệng và tắm mỗi ngày
Tránh ăn thức ăn không đảm bảo vệ sinh. Tốt nhất vẫn là thức ăn nấu chín kỹ và uống nước đun sôi để nguội.
Tránh tiếp xúc với những nguồn bệnh lây nhiễm khác như sởi, thủy đậu, cúm, …
Bệnh nhân sẽ được chỉ định tiêm ngừa nhằm chống lại một số tác nhân nhiễm, thường bắt đầu từ tháng thứ 6 khi giảm liều hoặc ngưng thuốc ức chế miễn dịch

Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời, sẽ tăng nguy cơ của phản ứng mảnh ghép chống chủ
Một số trường hợp mảnh ghép giảm về tỷ lệ thông qua xét nghiệm chimerism, bác sĩ sẽ chỉ định truyền tế bào gốc của người cho để đảm bảo tỷ lệ mảnh ghép tốt nhất.

Tài liệu tham khảo

[1] QĐ số 1494/QĐ-BYT ngày 22/04/2015: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học

[2] Ghép tế bào gốc – Bệnh viện truyền máu huyết học

Những chủ đề khác